Avvikshåndtering
Beskrivelse
Mangelfull oppfølging av avvik innen beredskap, vedlikeholdsstyring, logistikk og arbeidsmiljø.
Begrunnelse
- Manglende avviksbehandling av ikke utført vedlikehold på sikkerhetskritisk utstyr. Se avvik 5.2.1.
- Manglende avviksbehandling av ikke å få godkjent ny tidsfrist fra sakkyndig kontroll i 2018. Løfteutstyr i bruk var ikke sertifisert i perioden fra fristen for utbedring gikk ut, til tilsynet ble gjennomført. Se avvik 5.2.2.
- Ved gjennomgang av synergi og kartlegginger gjort i løpet av 2018 kom det frem avvik innen arbeidsmiljø. Selskapet kunne ikke vise til dokumenterte kompenserende tiltak for flere av avvikene. Feil ved avtrekk i sekkelager fra kartlegging og synergi viste at dette avviket var lukket, men under befaring fant Ptil at tilstanden ikke var utbedret. Se avvik 5.4.1.
- Mangler i oppfølging av tidligere identifisert avvik i forbindelse med våre tilsyn knyttet til system for tilrettelegging og oppfølging av beredskapstrening om bord. Se avvik 5.5.1.
Hjemmel
Vedlikeholdsstyringssystemet
Beskrivelse
Mangelfullt vedlikehold, samt feil og mangler i vedlikeholdsstyringssystemet. Mangler ved preservering av anlegg, systemer og utstyr.
Begrunnelse
Det ble avdekket at vedlikeholdssystemet Maximo var mangelfullt og hadde alvorlige feil og mangler. Videre ble ikke selskapets retningslinje for lagerhold etterlevd. Det vises til følgende eksempler:
- Systemet hadde på revisjonstidspunktet 44429 tag hvorav 32698 tag var vurdert som sikkerhetskritiske. Under tilsynet fikk vi opplyst at selskapet skulle foreta nye analyser for å redusere antallet sikkerhetskritisk utstyr og systemer. Dette store antallet sikkerhetskritiske tag, skifte av vedlikeholdsstyringssystem, reaktivering etter opplag og klassing av innretningen, har medført at et stort antall jobber ikke var blitt utført (overdue). Eksempler på utstyr som ikke var vedlikeholdt, inspisert eller rekalibrert i tråd med vedlikeholdsplanene var redningsflåter, PSVer, manometre, Ex utstyr osv. Forholdene var ikke avviksbehandlet, se rapportens punkt 5.1.1.
- Historiske data fra opplagsperioden, reaktiveringsperioden og vedlikehold utført i forbindelse med klassing av innretningen, var ikke innlagt i Maximo. Dataen var imidlertid tilgjengelige i IFS og på egne regneark. Dette gjør det tidkrevende og upraktisk når man skal benytte dataene i forbindelse med evaluering av vedlikeholdseffektivitet, inntruffet feilmodi, og feilmekanismer. Disse dataene er viktige i forbindelse med eventuelle endringer av vedlikeholdsintervaller og for reservedelsstyring.
- Ved gjennomgang i vedlikeholdssystemet ble det registrert feil prioritet, manglende historikk og feil referanse til ytelseskrav (PS).
- En del arbeidsordre manglet informasjon for at utførende personell skal kunne utføre nødvendig vedlikehold og testing. Eksempelvis når det gjaldt ytelseskrav var ikke disse direkte innlagt på relevante steder, men var beskrevet i andre dokumenter.
- Mangelfull planlegging og prioritering av vedlikeholdsaktiviteter. Eksempelvis var ukejobber utført og signert ut 2-3 uker før disse skulle aktiveres. Samtidig var det større etterslep på vedlikehold av sikkerhetskritisk utstyr. Dette medførte at arbeid som skulle vært utført ikke ble prioritert.
- Det ble registrert manglende og mangelfull merking (tag) av utstyr og systemer ute i anlegget. Merkingen var i enkelte tilfeller sterkt preget av korrosjon, overmalte, vanskelige å lese grunnet plassering, manglet eller var degradert som følge av fuktighet og sollys.
- En del utstyr var korrosjonsskadet og malingsslitt.
- Det var etablert et slangeregister. Slanger var merket, men disse var enkelte steder vanskelige å lese av ulike årsaker som plassering, skader osv. En del av slangene som lå lagret ute i anlegget, var innkjøpt i perioden 2013-2014. Ifølge informasjon fra leverandører skal kritiske slanger oppbevares på dertil egnet lager. Slike slanger har typisk levetid på 5 år. Vi fikk opplyst at alle slanger på styrbord kran skulle byttes ved neste landligge da disse hadde overskredet dato for utskifting.
- Det ble registrert mangelfull identifikasjonsmerking for betjening av eksempelvis «Quick Closing» ventilene, ESD brytere med mer.
- Løst transportabelt utstyr var ikke sporbart i vedlikeholdssystemet. Transportabel heis («Triped Salalift») hadde heller ikke årets farge med hensyn til årlig kontroll.
- Det ble registrert rustfrie og stålbolter som lå lagret sammen. Dette forårsaker erfaringsvis galvanisk korrosjon.
- Lageret var uryddig og overfullt med utstyr i skap og hyller
- Korrosjonsbeskyttelsessystem i form av Corroless/ Cortec manglet i enkelte elektriske kapslinger. I tillegg manglet informasjon om utløpsdato for Corroless/ Cortec der dette var brukt. Det kunne heller ikke fremlegges en prosedyre/retningslinje som beskriver bruken av dette.
- Utstyr lå lagret ute i felt uten tildekking og ble eksponert for lys, fuktighet, støv og skitt. Eksempelvis ventiler, elektromotorer, gummipakninger med mer.
- Rom for lagring av gummiprodukter som pakninger, belger og viftereimer ble også brukt til lagring av annet utstyr, eksempelvis «subsea» utstyr. Det var ikke installert lysbryter for å kunne justere lysforholdene. Det ble også registrert at gummiprodukter som skulle vært lagret i dette rommet, var lagret ute i anlegget.
- En del lysarmatur, inkludert nødlysarmaturer, var ute av drift. Enkelte steder var armaturenes deksel knust.
- Det ble registrert skader på isolasjon tilhørende rør som var påført varmekabelinstallasjon.
- Øyevaskestasjonen i shakerrom var ødelagt.
- Det ble observert endel oljesøl under hovedmotorer og annet utstyr i maskinrommet. Det var hengt opp to bøtter utenfor borebuen for å samle opp hydraulikkolje.
Hjemmel
Vedlikehold av løfteutstyr – Sakkyndig virksomhet
Beskrivelse
Mangler ved systemene som skal sikre oppfølging etter sakkyndig kontroll av løfteutstyr.
Begrunnelse
Sakkyndig virksomhet sin rapport, etter årlig kontroll av løfteutstyr for 2018, viste en del funn i kategorien RC punkter og noen NC punkter. Pålegg (RC) tilsier at feil må utbedres innen en fastsatt tid og feil i kategorien avvik (NC) tilsier at utstyret er i en tilstand hvor det ikke kan brukes.
Systemet for oppfølging av funn etter årlig kontroll var mangelfullt. Under spotsjekk i systemet viste det seg at punkter i kategorien RC hadde overskredet tidsfristen for utbedring av mangler. Ingen avviksbehandling var gjennomført og sakkyndig virksomhet hadde ikke godkjent ny tidsfrist. Vi viser i den forbindelse også til avvik 4.1.1 om avvikshåndtering.
Gjennom verifikasjon i felt ble en 8 T kasteblokk funnet i et av skapene på dekk som brukes til oppbevaring av seler. Fallblokken viste seg å være defekt og kassert av sakkyndig virksomhet. Løst løfteutstyr som enten er defekt eller skadet skal merkes og samles på en bestemt plass på innretningen. Samlingsplassen skal være tydelig merket.
Manglende oppfølging etter sakkyndig kontroll er også tidligere påpekt i tilsyn med North Atlantic Drilling/Seadrill, eksempelvis tilsyn med West Epsilon (2015/1237).
Hjemmel
Styringssystem kran og løft
Beskrivelse
Motstridene krav og manglende kjennskap til krav i styringssystemet for sikre løfteoperasjoner.
Begrunnelse
Styringssystemet for kran og løft på West Hercules er satt sammen av en corporate lifting manual, en prosedyre for sikker bruk av løfteutstyr (i henhold til Norsok R-003) og en rigg spesifikk løfteprosedyre.
Gjennom samtaler var det flere involverte i kran og løfteoperasjoner om bord som uttrykker usikkerhet knyttet til hvilke krav som gjelder i Seadrill for sikre løfteoperasjoner. Det er til dels forvirrende hvilke krav som gjelder, men også eksempler på motstridende krav i de ulike manualene/prosedyrene.
Eksempler på dette er blant annet kravene til operasjon i blindsone og bruk av styreline.
Hjemmel
Ansvar og myndighet – operasjonelt ansvarlig for løfteoperasjoner
Beskrivelse
Ansvar og rolle som operasjonelt ansvarlig for løfteoperasjoner samsvarer ikke med det som er beskrevet i styrende dokumentasjon
Begrunnelse
Prosedyren «Sikker bruk av løfteutstyr» beskriver at Marine Section Leader (MSL) innehar ansvar og rollen som operasjonelt ansvarlig for løfteoperasjoner ombord. Gjennom intervjuer kom det frem at det var mangelfull kjennskap blant personell involvert i løfteoperasjoner hvem den operasjonelt ansvarlige innen løfteoperasjoner er.
Relevant personell var blant annet ukjent med hvem som var operasjonelt ansvarlig på dagskift, da MSL kun er en nattstilling.
Dette punktet er også tidligere omhandlet i tilsyn med North Atlantic Drilling/Seadrill, eksempelvis tilsyn med West Phoenix (2017/1238) og West Epsilon (2015/1237).
Hjemmel
Andre utestående tekniske forhold.
Beskrivelse
Begrunnelse
MOB-båt
- Det fantes ingen forløper godkjent for bruk av offshorekran til håndtering av MOB båt om bord på innretningen. Bruk av offshorekran til løft av MOB-båt er beskrevet i PRO-00-0103 kap. 2.2.2.4. Samtidig var det usikkerhet knyttet til om offshorekran har kapasitet og var sertifisert til å løfte MOB-båt med den vekten MOB-båten har. Vekt på MOB-båt med personell overstiger trolig det kranen er sertifisert for. Se ogsål avvik 5.5.3 under beredskap.
Luker for test-pipe:
- Testerør for BOP ble løftet ned gjennom en luke med bruk av offshorekran. Luken er ikke tilrettelagt for sikre løfteoperasjoner. For å muliggjøre denne type løfteoperasjon måtte personell trolig være i kontakt med testerørene og styre disse bort til, og ned i lukene.
Landingsområde shaker:
- Rekkverket ved landingen utenfor shaker-området hvor en håndterer «screen» var ikke tilrettelagt for sikre løfteoperasjoner. Rekkverket viste tydelige tegn på håndtering av tyngre laster enn det var dimensjonert for.
Ståltau:
- Seadrill har relativt nylig satt i gang et system for vedlikehold og måling av ståltau. Foreløpig var dette i form av et excel-ark system som skulle inn i vedlikeholdsstyringssystemet Maximo. For øyeblikket var det eksempelvis ingen beskrivelse av hvordan en skal måle diameter på ståltau, hva som er referansediameter, kriterier for aksept (og kassasjon) og krav til kompetanse på personell involvert i målingene.
Slangetromler bunkersstasjoner:
- Avstanden mellom faste og roterende deler var for små og kroppsdeler kan komme i klem. På andre innretninger har det tidligere forekommet klemskader ved bruk av slangetromler som har hatt et lignende design.
Hjemmel
Henvisning til annet regelverk
Aktivitetsforskriften kapittel IX om vedlikehold, jf Norsok R-003N tillegg G vedlikehold.
Avvik oppfølging av kartlegginger og helhetlig vurderinger av helserisiko
Beskrivelse
Mangelfull oppfølging etter kartlegginger innen arbeidsmiljø og helhetligvurdering av helserisiko for personellgrupper om bord.
Begrunnelse
I 2018 var det gjennomført omfattende kartlegginger om bord på West Hercules ved bruk av fagkompetanse fra blant annet BHT. Ptils befaring på innretningen, gjennomgang av dokumenter og informasjon innhentet i intervjuer viste derimot at kartleggingsresultatene og identifiserte avvik i ulik grad var kjent eller fulgt opp. Det fremkom heller ikke hvilke kompenserende tiltak som var implementert.
- I «dirty coffeshop» var det målt avvik på støy. Seadrill kunne ikke dokumentere hvilke kompenserende tiltak som var valgt frem til mer permanente tiltak kom på plass.
- Støy fra piperack på boredekk var målt til å være høy, og i sterk vind var problemet økende. Det kom frem i dokumentasjon og intervju at støy på boredekk og flere andre områder skulle måles på ny av Medic om bord. Utstyr for slik måling var ennå ikke kommet om bord da tilsynet fant sted. Seadrill kunne ikke dokumentere hvilke kompenserende tiltak som gjelder for støyeksponert personell frem til slike målinger er gjennomført og tiltak implementert.
- Seadrill har nylig fått laget støykart for innretningen. Ettersom det var flere områder som skulle måles på ny, er det uklart for Ptil om disse støykartene kan brukes i planlegging av arbeid i enkelte områder. På befaring i boreområdet viste det seg også at det var vanskelig å tolke støykartet både for personellet som var med på befaringen og for Ptil. Det er også laget en støymatrise pr gruppe på innretningen, men gjennom intervjuer kom det frem at det var liten kunnskap om totaleksponering for støy for de ulike personell gruppene på West Hercules.
- I kartlegginger for arbeid i Shaker fremkom det avvik på støy og kjemikalieeksponering ved bruk av oljebasert mud (OBM). I følge intervju og i gjennomgang av Synergi (sak 1293092 nr. 39, 44 og 48) fremkommer at det er gitt informasjon om bruk av verneutstyr i arbeidet med Shaker. Men det fremkom ikke hvilke kompenserende tiltak eller oppholdstidsbegrensinger som gjald frem til tekniske løsninger kommer på plass. Neste brønn vil være med OBM.
- Det er ikke verifisert om avtrekk i sveiseverksted fungerer som det skal.
- Avtrekk i sekkestore ved kuttemaskin for sement er lukket i synergi (sak 1316666 nr 6). Verifikasjonen ute i felt viste derimot at tilstanden var lik slik den var beskrevet i kartlegging av boreområde fra mai 2018.
- Mulig Benzeneksponering var ikke kartlagt på innretningen. Dette var kommentert i kjemikaliekartlegging fra mai 2018 for boredekkspersonell.
- Tekniske feil ved vareheis har gitt forpleiningen en stor ekstra arbeidsbelastning. Heisen har knapt kunne brukes siden innretningen kom til Norge. Det har blitt gjort en stor dugnadsinnsats fra de ulike avdelingene om bord for å avhjelpe dette. Det ble opplyst at denne vil være operativ i løpet av februar 2019.
Hjemmel
Linjelederes rolle og ansvar for arbeidsmiljørisiko og arbeidstakermedvirkning
Beskrivelse
Mangelfull oppfølging av arbeidsmiljørisiko i linjen om bord.
Begrunnelse
- Gjennom intervju og dokumenter kom det frem at oppfølging av helserisiko for personellgruppene på West Hercules var svak i linjen. Enkelte seksjonsledere har fra mellom 15 og 20 år tilbake i tid fått lovpålagt opplæring i arbeidsmiljø, men det er uklart hvordan endringer i regelverk innen arbeidsmiljø er kjent for disse. Det er ikke satt krav til arbeidsmiljøkompetanse i stillingsbeskrivelser for ledere, eller på annen måte synligjort hvilke oppgaver og forventninger linjeledere har til å følge opp arbeidsmiljørisiko i sine områder og for sitt personell. Dette var også et funn i tilsynet med West Phoenix i 2018.
- West Hercules har en nokså nyetablert vernetjeneste om bord bestående av verneombud uten særlig erfaring i rollen. Samarbeid mellom ledere og vernetjenesten i de ulike avdelingene er ikke formalisert. Ledernes rolle i å sikre at fullt forsvarlig arbeidsmiljø og arbeidstakermedvirkning kommer ikke klart frem, og arbeidsmiljøoppfølging ser derfor ut til i hovedsak bli styrt av HMS på land via medic og verneombud, og i liten grad via linjen.
Hjemmel
Henvisning til annet regelverk
Forskrift om organisering, ledelse og medvirkning § 8-1 om gjennomgående krav til opplæring
Styring av beredskapstrening om bord
Beskrivelse
Mangler i system for å følge opp og tilrettelegge for tilstrekkelig trening av beredskapsorganisasjonen offshore.
Begrunnelse
Under intervjuer om bord på innretningen og gjennomgang av dokumentasjon ble det gjort følgende observasjoner knyttet til styring av beredskapstrening om bord:
- Systemet fungerer ikke etter intensjonen gitt i treningsprosedyrens kapittel 2.3.1 «ERT competency» med hensyn til håndtering av frafall fra treningssesjoner. Det var ikke mulig under gjennomgangen av systemet å skaffe til veie en oversikt over beredskapspersonell som ikke hadde deltatt i treningssesjoner.
- Det var ingen enkel måte å få fram en liste over personell som var aktive i beredskapsorganisasjonen om bord på tilsynstidspunktet.
- Treningsmodulene for livbåtførere inneholdt ikke momenter knyttet til
- utsetting i ugunstige værforhold og sjøtilstander
- overlevelse-fasen
- redning
- Manglende MOB treninger på sjø i drift, med kun en trening gjennomført for et av lagene siden oppstart (11.12.2018). Det har derimot vært utført en del trening ved kai, under verftsopphold.
Hjemmel
Brannstasjoner
Beskrivelse
Mangler ved brannstasjoner om bord.
Begrunnelse
Under befaring om bord ble det gjort følgende observasjoner på brannstasjonene:
- Brannstasjon ved helikopterdekket (nr. 4) var plassert utendørs i et skap og var ikke utstyrt iht. kravene i brannforskriften. Det var heller ikke tilstrekkelig luft i trykkflaskene her.
- Det var begrenset utvalg av størrelser i brannmannbekledning i brannstasjonene.
- Manglende reserveluft i en av brannstasjonene (nr. 1).
- Det var ingen brannstasjon som kunne nås via inneområder. Ifølge beredskapsanalysen vil det kunne oppstå eksplosjoner og være store mengder gass utendørs ved en utblåsning (ref. beredskapsanalysen «DSHA 01 – Blow out and well leaks»). Det ble ikke fremlagt dokumentasjon som viste at det var mulig å nå en av brannstasjonene ved tilstedeværelse av gass utendørs, f.eks. ved en ukontrollert utblåsning.
Hjemmel
Mann-over-bord beredskap
Beskrivelse
Manglende sammenheng mellom strategi for gjennomføringen av mann-over-bord beredskapsaksjoner og dokumentasjon relatert til MOB-beredskap. Det var også manglende kjennskap til relevante forhold knyttet til beredskapsfartøyets MOB-beredskap.
Begrunnelse
Under intervjuer om bord ble det informert om at dekkskranene vil bli brukt til hiv av MOB-båt med mannskap og pasient om bord på innretningen. Det ble under intervjuer opplyst at daviten som MOB-båten ble låret til sjø med ikke var like effektiv og sikker til dette formålet. Dette er ikke omhandlet i beredskapsanalysen «DSHA 10 – helicopter crash in sea within the safety zone» og «DSHA 13 - Man over board». Det ble ikke fremlagt annen dokumentasjon under tilsynet som viste til dagens praksis for håndtering av MOB-hendelser eller bakgrunnen for valgte løsning.
Det ble også informert om at det ville være beredskapsfartøyets MOB-båt som ville plukke opp personell fra sjøen for deretter å bli løftet opp av kranene om bord på innretningen. Det var ikke kjennskap til om dekkskranene var sertifisert eller hadde kapasitet til å ta MOB- båt om bord. Det var heller ikke gjennomført verifikasjon i form av øvelse med beredskaps-fartøyets MOB-båt.
Se også til avvik 5.3.3under logistikk
Hjemmel
Innhold i skap merket med beredskapsutstyr
Beskrivelse
Det var tomme skap merket med pusteluftapparater og tilhørende masker.
Begrunnelse
På befaring om bord ble det observert manglende innhold i grønne skap merket pusteluftapparat og maske. Observasjonene ble gjort i shakerrom og boredekk
Hjemmel