Mangler ved kritisk alarmpanel
Beskrivelse
Deler av kritisk aksjonspanel (CAP) på Ula var tatt ut av drift uten at det var fastsatt tiltak eller begrensninger som kompenserer for dette.
Begrunnelse
Kritisk aksjonspanel på Ula ble, i forbindelse med oppgradering av brann og gassystemet, erstattet av et nytt panel. Aksjoner for flere områder i prosessanlegget var imidlertid ikke koblet opp på det nye panelet, og det var ikke utført nødvendige vurderinger av denne barrieresvekkelsen.
Hjemmel
Mangler ved oppdatering av dokumentasjon
Beskrivelse
Det var mangler ved oppdatering av driftsdokumentasjon på Ula på grunn av at det tok lang tid å få oppdatert P&ID.
Begrunnelse
- Ved endringer i anlegget ble P&ID oppdatert manuelt på papirkopi (red mark-up). Disse ble oppbevart i CCR, og kopi ble sendt til land for oppdatering av den elektronisk versjon som var tilgjengelig på nettet. Verifikasjon i kontrollrommet viste at det fantes flere versjoner av "red mark-up". Grunnen til dette var at det tok lang tid før "red mark-up" ble oppdatert, og at det hadde blitt gjort nye endringer i anlegget før forrige endring hadde blitt oppdatert elektronisk. Gjennom intervju fikk vi bekreftet at det tar lang tid å få oppdatert P&ID og at bruken av "red mark-up" blir unødvendig tungvint når det fantes flere versjoner av disse.
- Utskriftskvalitet på flere av "red mark-up" var dårlig, noe som gjorde det vanskelig å lese skrift og tag-nummer.
- Ved stikkontroll i "red mark-up"-permen ble det identifisert P&ID som var sendt til land for oppdatering i 2011, men som fortsatt ikke var rettet opp.
Hjemmel
Mangler ved merking av ventiler
Beskrivelse
Ventiler i prosessanlegget var mangelfullt merket.
Begrunnelse
Manuelle ventiler var verken merket med tag på P&ID eller i felt. Det kom også fram i intervju med personellet offshore at mangler ved merking av prosessventiler, og tilhørende hydraulikk og pneumatikkstyring, gjorde det mer tidkrevende å operere anlegget. Brønnhodeområdet ble spesielt nevnt som eksempel på hvor det kunne være vanskelig å få oversikt. Det ble også uttalt at manglende merking kunne øke faren for feilhandlinger.
Hjemmel
Etterfylling av vannlåser i dreneringssystemet
Beskrivelse
Det var mangler ved selskapets rutiner for å sikre at vannlåser i åpent dreneringssystem var væskefylt slik at de hindrer spredning av gass.
Begrunnelse
Det var etablert rutiner for etterfylling av vannlåsene i åpent dreneringssystem i P01 og P02 for å hindre gasspredning gjennom dreneringssystemet. Hver dreneringsbrønn inneholdt to avløp, ett som går til oppsamlingstank, og et overløp som går over bord. Under intervju med utførende personell kom det fram at kun avløpet til tank ble etterfylt med vann. Prosedyren for etterfylling presiserte ikke at begge avløp skulle etterfylles med vann. Tørre vannlåser gjør at gass kan trenge gjennom de gasstette dekkene i modulen via dreneringssystemet. Dette ble identifisert og påpekt i Ptils granskingsrapport etter hydrokarbonlekkasjen i 2012, men rutinene var fortsatt ikke endret.
Hjemmel
Alarmsystemet i sentralt kontrollrom
Beskrivelse
Det var mangler ved alarmsystemet i sentralt kontrollrom.
Begrunnelse
- Alarmteksten som beskrev flere av alarmene var uklar slik at det var vanskelig for operatør å identifisere hva som hadde gitt alarm. Et eksempel på dette var "CH-10102-A-19- 48V UPS EARTH FAIL".
- Dokument "1.70.124 Prosedyre for utkobling av sikkerhetskritisk instrumentering" gjaldt ikke for alarmer eller prosessregulatorer med mindre de var definert som sikkerhetskritiske i "Layer of Protection Analysis" (LOPA). Det var imidlertid ikke informasjon på kontrollromoperatørenes systemer om hvilke alarmer som var definert som sikkerhetskritiske.
- Det var 293 stående alarmer. BP har et mål om maksimalt 50 stående alarmer.
Hjemmel
Krav til sikring av ventiler i korrekt posisjon
Beskrivelse
Det var ikke etablert en klar filosofi for sikring av ventiler i korrekt posisjon i prosessikring- og nødavstengningssystemet.
Begrunnelse
I forbindelse med verifikasjonene i anlegget ble nedstengingsfunksjon for høyt trykk på HP-separator sjekket. Trykktransmitteren var koblet til separatoren via to ventiler. Den ene ventilen var låst i åpen posisjon, den andre ventilen (i ventilblokk nærmest transmitteren) var ikke sikret i åpen posisjon. Denne var heller ikke tegnet inn på P&ID. Det var utarbeidet "P&IDer" som indikerte ventiler som skal låses i åpen posisjon, men heller ikke på denne var ventilen i ventilblokken tatt med.
Gjennom intervju på Ula ble det bekreftet at filosofien som gjaldt for sikring av instrumentventiler i prosessikrings- og nødavstengningssystemet, var uklar for utførende personell.
Hjemmel
Informasjon i styringssystemet for vedlikehold (Workmate)
Beskrivelse
Informasjonen i Workmate var ikke tilstrekkelig kvalitetssikret og oppdatert.
Begrunnelse
- Gjennomgang av vedlikeholdsprogrammet viste at utstyr hadde blitt igangsatt uten at program for forebyggende vedlikehold var utarbeidet.
Dato for driftsstart var heller ikke tilgjengelig i systemet. Denne ble funnet i PIMS, men var ikke brukt for å starte utstyrets FV-kalender i Workmate. Månedlig FV var dermed ikke dokumentert utført.
- Det var uklar filosofi for identifikasjon (tag) og merking på avstengingsventiler i prosessområdet. Dette gjaldt manglende informasjon i vedlikeholdsprogrammet, varierende identifikasjon på tegninger (P&ID) samt manglende fysisk merking i felt.
- Behandlingstiden for endringer i Workmate (Maintweb) ble opplyst å være lang.
Hjemmel
Vedlikeholdsprogram og vedlikeholdseffektivitet
Beskrivelse
Mangelfull kontinuerlig forbedring og utvikling av vedlikeholdet og vedlikeholdsprogrammet.
Begrunnelse
- Andelen korrigerende vedlikehold var relativt høy, sammenholdt med andelen av det forebyggende vedlikeholdet, uten at dette i tilstrekkelig grad syntes å ha påvirket verken vedlikeholdsprogrammet eller bemanningsnivået.
- Vi fikk opplyst at det stadig blir mer krevende å ta igjen det korrigerende vedlikeholdet og at dette fikk konsekvens for gjennomføringen av det forebyggende vedlikeholdet.
- Selskapets egen målsetting for «backlog» for vedlikehold var satt til 8 000 timer. På tilsynstidspunktet var det en «backlog» på 36 436 timer (884 arbeidsordrer) uten at dette hadde ført til verken ekstraordinære tiltak eller til en overordnet avviksbehandling. De enkelte arbeidsordrene var avviksbehandlet hver for seg.
- Kvaliteten på vedlikeholdsplanene som kommer fra land, ble opplyst å være mangelfull uten at det ble vist til systematiske forbedringstiltak.
Hjemmel
Vedlikehold av overflate
Beskrivelse
Mangelfull utførelse av vedlikehold på overflate. Prosessen for oppfølging av overflatevedlikehold var ikke tilstrekkelig ressurssatt til å kunne forbygge funksjonsnedsettelse eller svikt i systemer.
Begrunnelse
Vi observerte følgende:
- Omfattende korrosjon på enkelte systemer og utstyrsenheter uten at det så ut til å være iverksatt tilstrekkelig tiltak for å unngå funksjonsnedsettelse.
- Sterkt korroderte bolter og flenser på enkelte systemer, spesielt for brannvannssystemet. Dette var registrert av BP, men ble ikke funnet gjennom fastlagte inspeksjonsprogram. En granskning av de bakenforliggende årsaker til hvordan en slik uidentifisert feil/skade kan utvikle seg over lang tid, var ikke igangsatt.
- Korroderte ratt og hendler på ventiler. Dette var identifisert av BP i egne revisjoner og inspeksjoner, men ikke utbedret.
- Overflatekorrosjon på hele plattformen både på struktur, utrustning og dekk inkludert grating. Blant annet var en rømningsvei stengt på grunn av korrodert grating.
- Manglende vedlikehold av maling som markerte rømningsveier.
- Mange aktive korrigerende arbeidsordrer (KAO). Under tilsynet var det over 150 aktive KAOer, og de eldste var fra 2002.
Hjemmel
Opplæring i HMS
Beskrivelse
En av lederne i land manglet opplæring innen helse, arbeidsmiljø og sikkerhet.
Begrunnelse
Under intervju i landorganisasjonen fikk vi opplyst at en av lederne på land, som hadde ansvar for beslutninger som berører arbeidsmiljøet offshore, ikke hadde gjennomgått opplæring innen helse, arbeidsmiljø og sikkerhet.
Hjemmel
Analyse av ergonomiske forhold i forbindelse med gåing i trapper
Beskrivelse
Det var ikke gjennomført vurdering av risiko for å utvikle muskel- og skjelettplager i forbindelse med hyppig gåing i trapper på D-innretningen.
Begrunnelse
Det var ikke heis på D-innretningen. Under intervju fikk vi opplyst at dette medfører mye trappegåing og bæring av utstyr i trappene. Flere ga uttrykk for at trappegåing hadde medført kneplager. BP opplyste at trappene ikke var i samsvar med dagens krav.
Trappegåing er kommentert i flere arbeidsmiljøkartlegginger som er utført på Ula, men risiko for utvikling av arbeidsbetinget sykdom i form av muskel- og skjelettplager for denne aktiviteten har ikke blitt vurdert.
Hjemmel