Pålegg til Okea etter gransking av hendelse med personskade på Brage

Manglende vedlikehold og oversikt over teknisk integritet

Beskrivelse

Det var ikke sikret at nåleventil i toppen av ventiltre på Brage ble holdt ved like slik at de var i stand til å utføre krevde funksjoner.

Begrunnelse

Nåleventil i toppen av topplokk på ventiltre var sterkt korrodert, (se Figur 1).

Nåleventilen var tilvirket i karbonstål. Denne var montert i endelokk tilvirket i 13Cr, og med en blindplugg i rustfritt stål i toppen, se Figur 1. Under de rådende forhold ble både innvendige og utvendige deler av nåleventilen utsatt for korrosjon. Undersøkelser av nåleventilhuset viser at gjengepartiets endeflate var utsatt for CO₂-korrosjon. Det manglet ca. 8 mm av gjengepartiet, og dette har vært direkte utslagsgivende for hendelsen.

Praksis med ettermontering av slike nåleventiler var utbredt og flere av ventiltrærne på Brage hadde lignende eller tilsvarende montert i topplokk. Flere av disse var utsatt for korrosjon tilsvarende ventilen på A-20.

Det er uklart om OKEA ved de enhetene i organisasjonen som har ansvar for vedlikehold og teknisk integritet, eller selskapet som satt på inspeksjonskontrakt for Brage, var kjent med at det stod nåleventiler i toppen av ventiltrærne. Disse nåleventilene var verken tegnet inn i P&ID (piping & instrumentation diagram, eng.), eller på prinsippskissene for ventiltrærne. Nåleventilene var lett synlige fra gulvnivå. ”Topplokk med trykkavlastningsventiler” var omfattet av et eget punkt på sjekkliste for inspeksjon. Gjennomgang av dokumentasjon fra inspeksjon viser at det ble gitt motstridende informasjon om ventiltreets tilstand i etterkant av inspeksjon. Mens det i skjema for visuell inspeksjon var notert at topplokk med bolter og trykkavlastningsventiler var i «OK» forfatning går det frem av annen elektronisk kommunikasjon at det var registrert brukt en blanding av materialer og at det var identifisert korrosjon på nåleventiler på flere av ventiltrærne på Brage. Funnene var imidlertid ikke fulgt opp med arbeidsordrer for korrektivt vedlikehold.

Nåleventilene var verken omfattet av forebyggende vedlikeholdsprogram eller del av oppfølgingen av teknisk integritet av de fagansvarlige på land. Nåleventilen i toppen på topplokk utgjør siste ventil mot eksternt miljø. Ventiler i ventiltre mot eksternt miljø skal ha null i lekkasjerate (NORSOK D-010 Annex C, tabell 33). For å verifisere at ventilen holder tett må den være underlagt vedlikeholds- og verifiseringsprosess.

Hjemmel

• Aktivitetsforskriften § 45 - Vedlikehold

  (sist endret: 01.01.2017)

• Aktivitetsforskriften § 46 - Klassifisering

  (sist endret: 01.01.2017)

• Innretningsforskriften § 12 - Materialer

  (sist endret: 01.01.2011)

Roller og ansvar

Beskrivelse

Roller og ansvar var ikke tilstrekkelig klarlagt og forstått av ledende og utførende personell med ansvar for ventiltreets tekniske integritet.

Begrunnelse

• OKEA gjennomførte i 2023 en intern revisjon for vedlikehold og barrierestyring hvor det blant annet ble identifisert mangler knyttet til ansvar og myndighet. Aksjonen var ikke lukket ved hendelsestidspunktet.
• Granskingen avdekket at ingen roller eller fag anså nåleventilen som sitt ansvarsområde.
• Intervjuer viste at det var ulik forståelse av hvem som hadde ansvar for oppfølging og vedlikehold av juletreet.
• Det var ikke tilstrekkelig definert hvem som hadde ansvar for å sikre driftsprosedyren for ventiltest av ventiltreet. Under intervju ble det fra offshorepersonell vist til prosedyren som var etablert av landorganisasjonen. Fra landorganisasjonen viste en til at det var Drift som var ansvarlig for å utarbeide driftsprosedyren (7.2.3).

Hjemmel

• Styringsforskriften § 6 - Styring av helse, miljø og sikkerhet

  (sist endret: 01.01.2011)

  , andre ledd

Mangelfull prosedyre

Beskrivelse

OKEA hadde ikke sikret at prosedyrer for arbeid med trykkavlastning var utformet slik at de oppfylte sine tiltenkte funksjoner.  

Begrunnelse

Valg av metode for trykkavlastning innebar at man jobbet på potensielt trykksatt volum i toppen av topplokk. Arbeidet skulle i henhold til OKEA sine egne krav vært omfattet av en egnet prosedyre. Prosedyren som var i bruk omhandlet ventiltesting, med fokus på testkriterier og akseptkriterier. Denne prosedyren la differensialtrykk over ventilene til grunn, men dekket ikke trykkavlastning for å oppnå differensialtrykk. Dette viser at prosedyren som en benyttet ikke var tilstrekkelig for denne type arbeid. Se nærmere punkt 7.2.3.

Hjemmel

• Aktivitetsforskriften § 24 - Prosedyrer

  (sist endret: 01.01.2011)

Tilrettelegging av arbeid

Beskrivelse

OKEA hadde ikke sikret at arbeidet med nåleventilen var lagt til rette slik at helseskadelig eksponering og uheldige fysiske og psykiske belastninger ble unngått for den enkelte arbeidstakeren, og slik at sannsynligheten for feilhandlinger som kan føre til fare- og ulykkessituasjoner ble redusert.

Begrunnelse

• I intervjuer og ved dokumentgjennomgang kom det frem at arbeidsoperasjonen ikke var vurdert med hensyn til tilkomst, fysisk/kjemisk risiko, ergonomisk belastning, risiko for fall og arbeid mot
• Det var ikke identifisert risikoforhold som hadde betydning for valg ved utførelse av arbeidsoppgaven
• Manglende risikovurdering av arbeidsmiljøet medførte at OKEA ikke hadde tilstrekkelig informasjon til å utforme en arbeidsinstruks eller prosedyre.
• Manglende kartlegging og risikovurdering av arbeidsoppgaven må anses å være bidragsytere til at de enkelte arbeidstakere og skift ikke hadde en omforent forståelse av hvordan arbeidsoppgaven skulle løses slik at valgt løsning innebar minst mulig risiko.

Selskapet hadde ikke på bakgrunn av kartlegginger og risikovurderinger utarbeidet arbeidsinstruks eller prosedyrer for utførelse av arbeidsoppgaven som kunne bidra til at den mest risikoreduserende arbeidsmetoden ble valgt.

Hjemmel

• Aktivitetsforskriften § 33 - Tilrettelegging av arbeid

  (sist endret: 01.02.2019)

Manglende trening og øvelser knyttet til beredskapshåndtering

Beskrivelse

OKEA hadde ikke sikret at det er utført nødvendig trening og nødvendige øvelser for å håndtere fare- og ulykkessituasjoner.

Begrunnelse

Granskingen og dokumentgjennomgang viste flere mangler;

• Beredskapsorganisasjonen hadde ikke trent eller gjennomført øvelser på normalisering etter en hendelse.
• Prosessen med selvrapportering av kompetanse og verifisering av en overordnet var ikke fulgt opp.
• Det ble ikke mønstret i henhold til alarminstruks.

Hjemmel

• Aktivitetsforskriften § 23 - Trening og øvelser

  (sist endret: 01.01.2016)

  , første ledd

• Aktivitetsforskriften § 77 - Håndtering av fare- og ulykkessituasjoner

  (sist endret: 01.01.2018)

  jf. punkt d)

Håndtering av fare- og ulykkessituasjoner

Beskrivelse

OKEA hadde ikke sikret at nødvendige tiltak ble satt i verk så raskt som mulig ved hendelsen.

Begrunnelse

• SAR helikopteret ble kansellert for tidlig i beredskapen.
• Prosedyre for bruk av beredskapstavle ble ikke fulgt.
• Da sykepleier ikke hadde radio, var sykepleier ukjent med hendelsesforløpet når han traff IP1 i første etasje i LQ. Sykepleier var derfor ikke forberedt på relevant skademekanismene og involvert energi.
• Verken skadepotensialet hos IP1 eller potensiale for hydrokarbonlekkasje fra ventiltreet som nå manglet den siste utvendige barriere mot atmosfære, ble avklart før hendelsen ble avblåst som beredskapssituasjon. Skademekanisme ble ikke ettergått for korrekt å kunne bedømme involvert energi.
• Beredskapen ble avsluttet og personell ble bedt om å gå tilbake til jobben før situasjonen var avklart, og før det var foretatt grundige vurderinger av rest-potensiale i hendelsen.
• Beredskapsplanen inneholdt en sjekkliste for normalisering etter en hendelse. Denne sjekklisten for normalisering var ikke brukt av beredskapsorganisasjonen i perioden etter hendelsen. Normalisering og debrief etter hendelsen var mangelfull, lite strukturert og manglende for flere direkte involvert personell, se kap. 6.
• Aksjonspunkt # 5 i sjekkliste for normalisering som beskriver aksjoner før entring av eksponert område ble ikke fulgt.

Hjemmel

• Aktivitetsforskriften § 77 - Håndtering av fare- og ulykkessituasjoner

  (sist endret: 01.01.2018)

  punkt d) og e)

• Aktivitetsforskriften § 80 - Kommunikasjon

  (sist endret: 01.01.2011)